Co to jest HPV? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Robertem Jachem

Rak szyjki macicy jest pierwszym spośród nowotworów występujących u kobiet, dla którego zidentyfikowano czynnik ryzyka jego rozwoju. Jest nim wirus HPV. O wirusie brodawczaka ludzkiego, drogach zakażenia i roli systematycznej cytologii – rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Robertem Jachem, ginekologiem z Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Synergiczni.pl: Panie profesorze, czym w ogóle jest wirus HPV?

Prof. Robert Jach: Skrót HPV (Human papilloma virus) opisuje wirus brodawczaka ludzkiego. Nie jest to jednak jeden rodzaj wirusa, ale ponad 200 jego rodzajów, oznaczonych kolejnymi cyframi, z których część – szczególnie te z numerami 16, 18, 31 i 45 – ma właściwości onkogenne.

Co to znaczy?

Rak szyjki macicy jest pierwszym nowotworem, dla którego zidentyfikowano czynniki ryzyka jako konieczne do jego rozwoju. Są nimi właśnie wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) o wysokim potencjale rakotwórczym, przenoszone drogą płciową i wywołujące przewlekłe zakażenie. Przetrwałe infekcje typami tego wirusa o wysokim potencjale rakotwórczym odpowiadają za powstanie raka szyjki macicy, sromu i pochwy, a także odbytu i dolnego odcinka jelita grubego.

Jak możemy się zarazić HPV?

Część odmian wirusa przenosi przez kontakt ze skórą, powodując w konsekwencji kurzajki czy narośla w obrębie błon śluzowych narządów rozrodczych i w okolicach odbytu, nazywane kłykcinami kończystymi. Tego typu zmiany skórne są niegroźne i można je leczyć: bądź farmakologicznie, bądź podejmując interwencję chirurgiczną, np. laserem. Reszta przenosi się drogą płciową, przede wszystkim w czasie klasycznego kontaktu seksualnego. To wtedy HPV zajmuje śluzówkę narządów intymnych: pochwy, penisa, szyjki macicy. Ponieważ jednak mamy wiele sposobów na uatrakcyjnienie swojego życia intymnego, może także zaatakować komórki śluzówki jamy ustnej, gardła, krtani oraz odbytu.

Czy to, że mamy zarazimy się HPV oznacza od razu, że rozwinie się u nas nowotwór?

Absolutnie nie. Zdecydowana większość zakażeń wirusem HPV (9 na 10) jest zwalczana przez sprawnie działający układ odpornościowy. Infekcje wywołane HPV przechodzimy nawet kilka razy w życiu, nawet o tym nie wiedząc. Problem w tym, że możemy mieć pecha i trafić na którąś z najgroźniejszych odmian HPV, a szczególnie te z numerami 16, 18, 31 i 45. Te mogą – ale nie muszą – rozwinąć się w raka szyjki macicy. W jednym na 10 przypadków nasz układ odpornościowy nie zwalcza samodzielnie HPV i zakażenie przechodzi w stan przewlekły. Wirus zaczyna przejmować kontrolę: wbudowuje się w komórki, a te przez lata zaczynają nabywać cech nowotworowych. Najpierw zaczynają niekontrolowanie się mnożyć, a potem zyskują zdolność „wgryzania się” w zdrowe tkanki. Ryzyko wystąpienia nowotworu zwiększamy, gdy palimy, nie dbamy o higienę, często zmieniamy partnerów.

Jaką jeszcze profilaktykę możemy stosować?

Podstawą profilaktyki inwazyjnego raka szyjki macicy jest cytologia: mikroskopowa ocena komórek złuszczonych z części pochwowej szyjki macicy, by wychwycić chorobę na etapie stanu przedrakowego. Komórki z nabłonka z szyjki macicy pobrane specjalną szczoteczką (nie patyczkiem zakończonym wacikiem), zostają umieszczone na szkiełku, zabarwione, odpowiednio przygotowane do oceny, a następnie przekazane do oceny mikroskopowej. Lekarz, patrząc na ich wygląd, widzi ich zmiany, więc może wykryć stany, które wyprzedzają objawy raka. Na cytologię nie trzeba mieć skierowania, jeśli skończyłyśmy 25 lat, to raz na 3 lata możemy zrobić ją bezpłatnie. Jeśli wynik cytologii pokaże, że komórki w wymazie mają nieprawidłową budowę, nie panikujmy. Takie wcześnie wykryte zmiany można wyleczyć, np. wyciąć lub wymrozić. Pamiętajmy jednak: cytologia pozwala na wczesne wykrycie raka, jednak nie zapobiega zakażeniu!

Kiedyś wyniki cytologii pacjentka otrzymywała w postaci pięciostopniowej skali, dzisiaj w postaci zupełnie innego opisu. Dlaczego?

Niegdyś stosowano klasyfikację Papanicolau, twórcy współczesnej cytologii. Ta skala nie znała – a zatem nie respektowała – kluczowej roli HPV w procesie karcenogenezy. Klasyfikacja TBS, czyli Bethesda, odzwierciedla stan wiedzy oparty o dowody naukowe pochodzące z badań randomizowanych klinicznych, epidemiologicznych i laboratoryjnych. Jest bardziej jednoznaczna i pozwala podjąć właściwsze postępowanie, zapewniając kontrolę jakości badania. Jest obowiązującym standardem klasyfikacji również w innych obszarach onkologii.

Czy wyniki badania cytologicznego są absolutnie wiarygodne?

Jeśli cytologia jest prawidłowo wykonana, daje 70% pewności co do uzyskanego wyniku (cytologię najlepiej zrobić między 10 a 20 dniem cyklu). Obok cytologii możemy zastosować domowy test do samodzielnego badania na obecność wirusa HPV. Wykonany w domu test przesyłamy do badania laboratoryjnego, dalszej konsultacji ze specjalistą, pocztą zwrotną otrzymujemy wynik.

A czy jest sposób, by zakażeniu HPV zapobiec?

Wzrost przeciwciał przeciw HPV (kilkukrotnie przewyższający stężenie nabyte w wyniku naturalnie przechorowanej infekcji) daje jedynie szczepionka. Jednak uwaga: nie jest to szczepionka przeciw rakowi, a przeciw onkogennym typom wirusa HPV, który może wywoływać raka, a to różnica. Nie zwalnia więc z corocznego wykonywania cytologii, nie leczy istniejących infekcji, tylko (albo aż) zwiększa odporność i zabezpiecza nas w pewnym stopniu, ale nie w 100%, przed ponownym zakażeniem się tym wirusem. A nawet jeśli do zakażenia dojdzie, gwarantuje lżejszy jego przebieg. Szczepionkę przeciwko HPV dobrze byłoby podać przed inicjacją seksualną, ale nie jest to warunek konieczny. W tej chwili jest to szczepienie płatne, które obejmuje trzy dawki (koszt jednej to ok. 500 zł). Warto pytać o wszelkie lokalne akcje profilaktyczne, bowiem czasami szczepienia przeciwko HPV są finansowane przez gminy. Na początku grudnia Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że szczepienie dziewczynek przeciwko HPV zostanie wpisane do Narodowej Strategii Onkologicznej i ma być refundowane od 1 stycznia 2021 roku.

Czy istnieje badanie, które nie potwierdza skuteczności szczepienia przeciw HPV?

Nie znam takiego badania. Znam natomiast kilkanaście takich, które potwierdzają jego skuteczność. Choćby badania australijskie: badanie FUTURE II i badanie Patricia (Clin. Ther. 2014 Jan 1; 36 (1): 17–23. Doi: 10.1016/j.clinthera.2013.12.005).

Dlaczego miejscem rozwoju nowotworu częściej jest szyjka macicy, a nie sama macica lub pochwa?

Dzieje się tak, ponieważ w obrębie szyjki macicy znajduje się strefa transformacji, czyli połączenie nabłonków gruczołowego i wielowarstwowego płaskiego. Jest obszar o obniżonej odporności onkologicznej.

Skoro rak szyjki macicy jest skorelowany z czasem rozpoczęcia współżycia, a sam nowotwór rozwija się stosunkowo powoli, to skąd zachorowania u bardzo młodych kobiet?

U młodych kobiet nabłonki strefy transformacji są niedojrzałe, stąd wielka rola edukacji celem promowania właściwych postaw prozdrowotnych również w dziedzinie seksualnej. Wczesna inicjacja seksualna jest czynnikiem ryzyka. Poza tym dynamika wszystkich procesów biologicznych u ludzi młodych jest większa, co dotyczy również biologii nowotworów.